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Demande d'adhésion

Demande d'adhésion

DEMANDE D’ADHÉSION NAVETTE HANDIPLAGE

Pour effectuer une demande d’adhésion au service Navette Handiplage, complétez le formulaire ci-dessous.

Tout dossier incomplet ne pourra pas être traité.

Merci de joindre impérativement :

- Copie de la carte d’invalidité à 80% ou d’une Carte de Mobilité Inclusion (CMI) portant la mention invalidité (recto-verso)

- Copie d’un justificatif de domicile de moins de 6 mois.

- Copie d’une pièce d’identité.

FORMULAIRE D’ADHÉSION EN LIGNE

Madame

Monsieur

COCHER LA OU LES CASES QUI CORRESPONDENT À VOTRE SITUATION :

J’ai besoin d’être accompagné d’une tierce personne

J’utilise une canne

J’ai des difficultés d’équilibre

Je suis accompagné d’un chien d’assistance

J’utilise une fauteuil roulant

J’ai des difficultés à marcher

J’utilise un déambulateur

J’utilise des béquilles

J’ai des difficultés visuelles

Je déclare sur l’honneur avois pris connaissance du réglement d’accès et d’utilisation au service Navette Handiplage et m’engage à en respecter les conditions.

Les informations collectées, à partir de ce formulaire, sont strictement confidentielles et font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des abonnements et du suivi statistique au sein des sociétés Estérel Cars et Rafael Bus.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 et au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 (applicable dès le 25 mai 2018), vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à RAFAEL BUS & ESTEREL CARS - ZAC 1, Le Cerceron - BP 90241 - 83702 SAINT-RAPHAEL CEDEX